MUERTE ENCEFÁLICA

 Prólogo

 

Decir de muerte encefálica implica, primero que nada, decir de la muerte, porque en la actualidad, en prácticamente todos los códigos éticos, civiles o religiosos de casi todas las naciones del mundo, la muerte encefálica es la que certifica y valida la muerte de un individuo. Entonces, antes de abordar el tema de muerte encefálica, creo necesario abordar el de la muerte.

Es opinión entre filósofos y científicos, que los únicos capacitados para hablar de la muerte son los muertos; pero los muertos nada dicen porque están mudos y delegan en los vivos la pretensión imposible de comprender y definir el gran enigma. Imposible, porque de los vivos, ninguno ha vivido la muerte, porque en esta época ya nadie resucita y por lo tanto no hay testigos; y porque los que algún día resucitaron nada dijeron al respecto.

La muerte es el problema fundamental del hombre. El solo hecho de tomar conciencia de la muerte basta para engendrar la angustia y caracterizar la existencia humana. La existencia es la vida más la conciencia de la muerte.

Cuando yo me hice o me hicieron por vez primera la pregunta; ¿que es la muerte?, y ahora mismo para esta entrada, no se que contestar. He averiguado entre los vivos, en los libros y hasta en Internet y nadie sabe. Quizá la muerte no exista, pues lo más cuerdo que me han contestado es que la muerte es la cesación de la vida. Entonces, como dijo Epicuro: "cuando existimos, la muerte no existe".

Quienes afirman que tienen algo de Dios y que por lo tanto algo de ellos será eterno, dicen que el hombre muere cuando su alma, la porción divina, abandona al cuerpo, la porción animal; pero ese instante los vivos no lo podemos conocer y en ese caso, la muerte sería un momento más que un estado.

Pero es importante conocer ese momento, para fines jurídicos de los hombres y de Dios. Hay que saber si el alma ya está en juicio ante el Ser Supremo, hay que estar en la capacidad legal de repartir los bienes que quedaron en el mundo de los vivos o cambiar de estado civil para los viudos. Hay que saber si ya se pueden tomar las vísceras para trasplantarlas a enfermos necesitados. Los sacerdotes, los abogados, los parientes y amigos y nuestros mismos colegas nos exigen a los médicos que les digamos cuando la muerte haya ocurrido. ¡Cómo si la muerte fuera un fenómeno biológico!

Los médicos hemos tenido que fijar criterios de cesación de la vida, que no de muerte. Algún día fueron la detención del pulso y la respiración, pero ahora se sabe que la vida humana no se tiene porque el corazón lata. La vida humana lo es, como tal, en cuanto el hombre es capaz de mantener relación fuera de sí mismo y nadie duda que ésta sea función del encéfalo. El hombre ha decidido que el hombre muere cuando muere su encéfalo y así lo han aceptado los sacerdotes, los abogados, los familiares y amigos y los médicos.

Así, cuando los médicos lo digan, estará la muerte, y nosotros ya no existiremos. Por eso yo creo que la que no existe es la muerte, porque no tiene un carácter propio y se le identifica por la desaparición de las manifestaciones de su antítesis, la vida.

Si las almas se separan de los cuerpos para ir a radicar en los lúcidos espacios celestes o en las oscuras profundidades del averno, la muerte no existe, pues la vida no ha terminado, ni terminará. Y entonces me pregunto ¿para qué tanto brinco por la muerte, estando tan parejo el suelo de la vida eterna?

Los humanos morimos en cuanto que estamos concientes de nuestra finitud. El gran desarrollo de nuestros polos cerebrales anteriores nos ha permitido prever el futuro, pero nos ha cargado con la angustia de nuestra desaparición obligada en ese futuro. Esa conciencia de la finitud ha inventado la muerte, así como inventó el tiempo. El tiempo sólo existe en nosotros, para darnos el término de nuestra vida. La conciencia de este término es la muerte y por lo tanto sólo morimos los humanos.

La muerte no concierne directamente a la existencia humana. Para su mal o para su bien, el hombre la inventó, como inventó las abstracciones de lo bueno y lo malo y de lo bello y lo feo. Y así como de éstas surgieron la ética y el arte, del concepto de la muerte surgió el rito funeral y el concepto de polaridad opuesta, el de la perennidad; el mito de la vida eterna, para no morir.

La verdad es que mientras estemos vivos, la muerte no nos afecta, y cuando ya no lo estemos, pues menos.

Logos

Para los griegos, la muerte era la pérdida del espíritu, radicado en el corazón. Por ende, la muerte ocurría cuando el corazón dejaba de latir.

  

Galeno (130-200 d. C.)

Galeno, médico griego que residió y ejerció en Roma, hizo notar que se podía incurrir en errores diagnósticos de muerte en casos de "histeria, asfixia, coma y catalepsia", estados que podían suspender temporalmente los signos de vida, sin secuelas posteriores.

             

Andrea Vesalio, Madrid, 1543

Vesalio ha sido el mayor anatomista de la historia. fundador de la anatomía moderna y padre de la medicina actual.

Cometió el error de hacer diagnóstico de muerte en una enferma en quien había corroborado exhaustivamente la ausencia de pulso cardíaco y respiración. En la autopsia, que presenciaron los familiares, se encontró el corazón latiendo. Fue acusado de homicidio, juzgado y condenado a muerte, pena que se cambió por el exilio y la peregrinación a Tierra Santa. Murió mientras la cumplía.

William Harvey, 1627

William Harvey describió la función circulatoria, lo cual hizo del latido cardíaco un signo de vida y su ausencia como o señal de muerte. Entonces se planteó, clínicamente, que la muerte llegaba con el "cese de los latidos cardíacos".

Rudolph Virchow
(1821-1902)

Rudolph Virchow emitió la teoría de los tejidos y

            planteó que la verdadera muerte era la muerte celular. 

Si bien esto es finalmente cierto, el problema 

 es que los clínicos no tienen acceso a conocer

el momento en que ocurre la muerte celular

para hacer el diagnóstico clínico de muerte.

Y bueno, hasta los años cincuentas del siglo XX, no existían problemas para definir la muerte. Ella se presentaba en forma única, la que era muy fácil de identificar: el cese de las funciones vitales.

Pero por esos años se dio la pandemia de poliomielitis que atacó principalmente al pueblo norteamericano. Fueron muchos miles de ciudadanos, principalmente jóvenes, quienes fueron atacados por dicha enfermedad, que se caracterizó por parálisis, muy amplia en el cuerpo y severa, afectando muchas veces los músculos respiratorios, lo que finalmente llevaba a la muerte por asfixia. 

Se diseñó entonces y se usó en forma masiva, el pulmón mecánico, un respirador de presión negativa, que mantenía artificialmente la función respiratoria. Hubo pacientes que así sobrevivieron cincuenta años o más.

Son impresionantes las fotografías de entonces que muestran una sala de pulmotores en un hospital especializado. La fotografía abajo es de esas.

Pero este hecho dio lugar a una reflexión muy seria: 

        

        Una persona puede vivir sin sus pulmones si se sustituye su función. El paro respiratorio no es indicador de muerte.

Christian Barnard
(1922-2001)

Christian Barnard, en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, en 1967 realizó el primer trasplante de corazón. El paciente sobrevivió sólo dieciocho días.  Unos días después realizó el segundo y la sobrevida del paciente fue de más de año y medio en buenas condiciones.

Esto llevó a una segunda reflexión:

 Una persona puede vivir sin su corazón si se sustituye su función. El paro cardiaco no es indicador de muerte.

3 de diciembre de 1967: primer trasplante de corazón por el Dr. Christian Barnard

Mientras tanto, aparecían publicaciones en diversas partes del mundo llamando la atención de casos con salud cardiovascular y pulmonar en condiciones clínicas de muerte: falta total de función de relación.

Lofstedt y von Reis, 1956: Seis pacientes con ausencia completa de función neurológica, apnea, reflejos ausentes, hipotensión arterial, poliuria e hipotermia con ausencia de flujo intracraneano demostrado por angiografía.

Mollaret y Goulon, 1959: Veintitrés pacientes con daño cerebral masivo y silencio electroencefalográfico, que continuaban "vivos" sin signos de actividad cerebral, gracias la ventilación mecánica. La autopsia demostró necrosis cerebral total.

Esto generó el término francés de 

                   "Coma depassé" = cerebro muerto.

                   "más allá del coma" = un cerebro muerto en un cuerpo vivo.

Finalmente, en 1968, un comité ad hoc de la Facultad de Medicina de Harvard, constituido por diez médicos, un abogado, un teólogo y un historiador,  formuló un  reporte titulado "Una definición de coma irreversible", que fue el primer criterio para la determinación de muerte basado en un daño encefálico total y permanente, acuñándose el concepto de "brain death" (muerte encefálica), dejando claro que "finalmente, aunque la muerte de diferentes órganos o sistemas ocurre o puede ocurrir a diferentes tiempos en una misma persona, la muerte de la persona ocurre cuando ocurre la muerte del encéfalo".

De este documento se desprendieron las siguientes premisas:

                                                            La MUERTE es:

Una condición clínica.

Un estado irreversible del término de toda actividad del encéfalo,

incluyendo la de relación, la cognitiva y la vegetativa.

El "Cese permanente de la función del organismo como un todo" 

teniendo en cuenta que el encéfalo, como un todo, 

es el responsable de la función del organismo como un todo.

El indicador legal de la muerte.

ENCÉFALO que muestra sus tres partes constitutivas: el CEREBRO, el CEREBELO y el TRONCO ENCEFÁLICO.

En 1971, Mahondas y Chou añaden a estos conceptos la necesidad de la existencia de daño del tronco encefálico.

En 1976, el código del Reino Unido define la muerte encefálica como la pérdida total e irreversible de la función  del tronco encefálico.

En 1981, EEUU la define como la cesación irreversible de todas las funciones cerebrales, incluyendo el TRONCO como el elemento fundamental del concepto de muerte encefálica.

A la izquierda, una disección del tronco (tallo) encefálico, con sus tres partes: De arriba a abajo, mesencéfalo, puente y médula oblonga. Arriba, sus fibras de proyección hacia el cerebro, atrás sus conexiones con el cerebelo y abajo su continuación con la médula espinal.

A la derecha, cinco cortes transversales del tronco encefálico a diferentes niveles, que muestran la gran complejidad de los cruces de caminos, horizontales y verticales (ascendentes y descendentes), que permiten la interacción del sistema nervioso como un todo, que constituye la función de RELACIÓN, que es la vida misma.

Llegado este momento en la historia de la definición de MUERTE, hallamos que se presentan dos opciones de ella:

1. Diagnóstico de muerte por el criterio cardiopulmonar:

La comprobación del cese irreversible de la función

cardiopulmonar, es decir, la pérdida de los signos vitales

en forma permanente.

2. Diagnóstico de muerte por el criterio encefálico:

La comprobación del cese irreversible de la función

del encéfalo como un TODO, aún en presencia de un

funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial.

Esto no significa que existan dos clases de muerte ni dos formas

diferentes de morir, sino simplemente dos formas diferentes de

llegar al diagnóstico clínico de muerte.

Ahora bien, la muerte por daño irreversible del tronco encefálico ocurre siempre por causas "espectaculares", digámoslo así. No es por apoptosis, proceso muy lento de muerte celular programada, que afecta a todos los órganos y sistemas del organismo y que probablemente responda por la "muerte natural". Es por NECROSIS, proceso agudo de daño focal que ocurre por causas graves: traumatismos craneoencefálicos severos, infecciones del sistema nervioso (meningitis o encefalitis), enfermedades vasculares del encéfalo (hemorragias o infartos) y tumores. Aunque son muy distintos entre sí, todos destruyen masivamente las células nerviosas por cambios químicos intracelulares que están resumidos en la imagen.

El diagnóstico de MUERTE ENCEFÁLICA, que es el diagnóstico de MUERTE, debe ser clínico, basado en los siguientes criterios, que han sido reconocidos y legalizados en casi todos los países.

1. Estado de coma de causa estructural conocida y carácter irreversible.

2. Prerrequisitos clínicos:

       a. Estabilidad cardiocirculatoria

       b. Oxigenación y ventilación adecuadas

       c. NO hipotermia grave (32° C)

       d. NO alteraciones metabólicas

       e. NO agentes tóxicos

       f. NO fármacos depresores del sistema nervioso

3. Exploración neurológica:

      a. Coma arreactivo (Glasgow 3)

      b. Reflejos troncoencefálicos ausentes: Reflejo fotomotor, reflejo maseterino,

          reflejo corneal, reflejos óculocefálicos, reflejos óculovestibulares.

      c. Prueba de la apnea

4. Pruebas diagnósticas instrumentales:

      a. Electrofisiológicas: Electroencefalograma y potenciales evocados, que evalúan 

          la actividad eléctrica cerebral.

     b. Angiografía por tomografía computada, que evalúa el flujo sanguíneo encefálico 

 

CATEGORIAS DE INTERPRETACIÓN DE LOS

CONCEPTOS SOBRE MUERTE

1. Muerte con significado biológico. Es la categoría estándar. Este criterio considera la muerte cerebral como muerte del tronco encefálico y el cese irreversible de funciones integradoras.

2. Muerte con sentido psicosocial. La persona puede perder de modo irreversible su conciencia, y esto es equivalente a la muerte. Bajo este criterio se entiende la muerte cerebral "alta". Es la muerte comprendida como neocortical, expresada en términos de pérdida irreversible de la conciencia.

ES EL ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

3. Muerte en sentido sociológico. La persona, en sentido legal, por la muerte pierde el derecho de ser miembro de la comunidad humana cultural específica.

Y recuerda que:    Tu te mueres dos veces.

                        La primera, cuando te mueres; la segunda,

                        cuando se muere el último que te recuerda.

Epílogo      

 La pertinencia de mantener un encéfalo muerto en un cuerpo vivo cae dentro de las pertinencias médicas, pero no es médica, es pertinencia de la humanidad y también del hombre solo y egoísta qué, con el enorme desarrollo de su intelectualidad, ha sido capaz de prever, de conocer el porvenir y así de angustiarse con el futuro irrecusable que es la finitud, que es la muerte. Esa convicción, producto de la conciencia de su finitud, es superior, en la gran mayoría de los humanos, al concepto religioso de la vida eterna.

 Esta convicción, de polaridad opuesta al concepto de la vida, trata de evadirse por muchos medios: la prevención y curación de enfermedades, los intentos de convivencia pacífica y ahora con la demanda y aún la exigencia del trasplante de órganos, secundarios, pues no son la vida, pero son esenciales para mantenerla.

  De este modo se prolonga la existencia, se pretende evadir la finitud y asirse a una esperanza de eternidad, pero de eternidad terrestre, aquí y ahora, no en otra vida ni en otro espacio. También sabemos, aunque quisiéramos no saberlo, que esto nunca será posible.